Nephrologie

Teilgebiet der Inneren Medizin

Die Nephrologie (Nierenheikunde, Aussprache [nefroloˈgiː], aus altgriechisch νεφρός „Niere“ und λόγος „Wort, Lehre“: „Nierenlehre“) ist die Lehre von Bau und Funktion der Niere unter normalen und pathologischen Bedingungen sowie von den Nierenkrankheiten und deren Auswirkungen auf den Organismus.[1] Sie befasst sich also mit „Morphologie, Funktion und Krankheiten der Niere.“[2][3]

Nur wenige Patienten mit einer Niereninsuffizienz haben schwere Nierenkrankheiten. Trotzdem definiert der aktuelle Medizin-Duden die Nephrologie als „Wissenschaft und Lehre von den Nierenkrankheiten.“[4] Und das Wörterbuch der Medizin verzichtet auf die Unterscheidung zwischen Urologie und Nephrologie, wenn letztere als „Lehre über die Krankheiten der Niere und ableitenden Harnwege“ definiert wird.[5]

Die Nephrologie ist heute ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das eine große thematische Bandbreite abdeckt. Grundsätzlich befasst sich die Nephrologie mit der Prävention, der Diagnostik, der konservativen (nicht-operativen) Therapie und der Nachsorge von Nieren- und Bluthochdruckerkrankungen. Auch die Durchführung aller extrakorporalen Blutreinigungsverfahren (Dialyse, Apherese, Immunadsorption) sowie die Betreuung von Patienten mit einer transplantierten Niere fallen in das Fachgebiet der Nephrologie.

Nephrologe beziehungsweise Nephrologin ist eine standesrechtlich geschützte Bezeichnung, die nur von Fachärzten für innere Medizin mit entsprechender, erfolgreich abgeschlossener Facharzt-Weiterbildung geführt werden darf. Die Kindernephrologie ist ein eigenständiges Teilgebiet der Kinderheilkunde.

GeschichteBearbeiten

Die Nephrologie ist als Fachdisziplin noch relativ jung. Als Begründer der modernen Nephrologie gelten Richard Bright (1789–1858), Franz Volhard (1872–1950) und Georg Haas (1886–1971).[6]

Zu den ersten wahren Kennern der menschlichen Anatomie gehörte Giovanni Alfonso Borelli (1608–1679). In seinem Werk "De renum usu iudicium" beschrieb er, dass Urin auf der Ebene der Nieren durch Trennung vom Blut als eine "überflüssige Serösität" gebildet wird. Für Borelli war der Organismus eine perfekte Maschine und präzise physikalische Gesetze regulieren ihre Funktionen. Zur selben Zeit betrachtete Marcello Malpighi (1628–1694) in seinem Werk "De renibus" die Nieren als eine Reihe von kleinen membranösen Follikeln. Der Urin wird durch Segregation in den Tubuli gebildet. Die Tubuli sind Kanäle, die in den Harnleiter übergehen.[7] Lorenzo Bellini (1643–1704) untersuchte ausführlich die Anatomie der Nieren, die in der "Exercitatio de structura et usu renum" ausführlich beschrieben wird.

Dialysebehandlungen wurden experimentell bereits ab den 1950er Jahren in einigen Kliniken durchgeführt. Ein Pionier der Hämodialysebehandlung in Deutschland war Curt Moeller in Hamburg. Der Aufbau einer flächendeckenden Dialyseversorgung ging langsam voran. So gründete sich der größte gemeinnützige Dialyseanbieter, das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e. V. (KfH) im Jahr 1969, weil auch noch zu diesem Zeitpunkt ein medizinischer Versorgungsnotstand für dialysepflichtige Patienten in Deutschland bestand. Heute ist eine flächendeckende hochwertige Dialyseversorgung in Deutschland gewährleistet. Auch wenn die Nephrologie ein noch relativ junges akademisches Fach ist, gehört sie doch seit Beginn der Medizin zu den Kerngebieten.

Die Urinschau ist fester Bestandteil der Medizin seit Galenos von Pergamon (ca. 1.–2. Jahrhundert nach Christus). Das Uringlas (Matula) war im Mittelalter ein Symbol der Ärztezunft. Die zentrale Bedeutung der Nieren für die allgemeine Gesundheit hat sich im deutschen Sprachgebrauch sogar sprichwörtlich verankert, wir prüfen „auf Herz und Nieren“ (Psalm 7,10 Lu).[8]

Der Begriff Nephrologie findet sich in der medizinischen Fachliteratur erstmals um 1960. Der französische Nephrologe Jean Hamburger schlug den Terminus 1953 vor. Vorher sprach man von der Nierenheilkunde.[9] Davor wurden die Nierenkrankheiten von den Urologen beschrieben und behandelt. Johann Georg Krünitz definierte 1850 die Urologia als „Harnlehre“.[10]

Willibald Pschyrembel erwähnt die Nephrologie als Stichwort in seinem Klinischen Wörterbuch erstmals 1982 in der 254. Auflage als „Wissenschaft und Lehre von den Nierenkrankheiten“.[11]

HarnbildungBearbeiten

Lange konnte die Frage nach der Harnbildung (Uropoese) nicht richtig beantwortet werden. Die Hauptfrage in der wissenschaftlichen Nierenheilkunde war immer, wie aus Blut Harn entsteht. Klare Vorstellungen über die Arbeitsweise der Nieren bei der Harnbereitung hatte zuerst 1842 Carl Ludwig.[12] Nach seiner noch heute im Wesentlichen gültigen mechanischen Theorie findet die physikalische Filtration des Plasmas in den Glomeruli statt. Anschließend komme es zur Rückdiffusion von Wasser durch eine Endosmose im Tubulus.[13] Wie viele andere Nephrologen lehnten auch Franz Volhard und Wilhelm Nonnenbruch diese Filtrations-Rückresorptions-Theorie ab. Trotzdem beschrieb Volhard zutreffend „extrarenale Ursachen“ der Niereninsuffizienz.[14] Eine „Herzinsuffizienz mit Ödembereitschaft“ führt zur „Nephritis ohne Nierenerscheinungen“ oder analog zur „Kriegsnephritis ohne Nephritis“, also auch zur „Feldnephritis unter rein extrarenalen Verlaufsformen“.[15]

Franz Volhard hat diese heute als richtig erkannte "Filtrations-Rückresorptions-Theorie von Ludwig und Cushny" 1931 ausführlich beschrieben, aber trotzdem mehrfach abgelehnt.[16][17] Wer die Filtrations-Rückresorptions-Theorie ablehnt, kann nicht erkennen, dass der Harnfluss gleich der Differenz aus glomerulärer Filtrationsrate GFR und tubulärer Rückresorptionsrate TRR ist. Jede Messung der GFR erlaubt bei Kenntnis des Harnflusses durch Subtraktion das Errechnen der Tubulusfunktion. Ebenso fehlt in Volhards Büchern der offensichtliche Hinweis, dass der Harnfluss gleich der Differenz aus renalem Blutzufluss (Arteria renalis als Vas afferens) und renalem Blutabfluss (Vena renalis als Vas efferens) ist. Insofern konnte Volhard das Konzept der Niereninsuffizienz nicht verstehen. Dessen Bedeutung hat er jedoch ausdrücklich betont:

„Ich habe aber den Eindruck gewonnen, daß die Frage der Niereninsuffizienz in den Vordergrund des Interesses gestellt werden muß. Sie zieht sich wie ein ‚roter Faden‘ durch das Labyrinth der pathologischen Physiologie und Klinik der Nierenkrankheiten und gibt für die allgemeine Betrachtung wie für den einzelnen Fall einen Hinweis von grundlegender Bedeutung.“[18]

Infolgedessen konnten Volhard und Nonnenbruch auch nicht thematisieren, dass Anurie und Oligurie Symptome einer guten Tubulusfunktion und nicht Symptome einer schlechten Glomerulusfunktion sind. Franz Volhard definierte 1931 die Tubulusinsuffizienz irrtümlich als ein Konzentrationsunvermögen, das nur dadurch kompensiert werden kann, dass die Glomeruli mehr leisten, so dass es zu einer Polyurie kommt.[19][20] Es wurde nicht erkannt, dass die Polyurie von einer Tubulusunterfunktion und nicht von einer Glomerulusüberfunktion verursacht wird. „Hiernach erscheint der Begriff der Tubulärinsuffizienz, wie ihn schon Franz Volhard und neuerdings besonders Wollheim und Moeller (1952) benutzten, nämlich als einheitliches Syndrom aller Konzentrationsstörungen gleich welcher Ätiologie, Pathogenese und Ausprägung, als zu umfassend und zu wenig differenzierend, um hieraus eine grundlegende Neuordnung der nephrologischen Nosologie (Ernst Wollheim 1963) abzuleiten.“[21] „Die Diskussion darüber, ob die Tubuli sezernieren oder resorbieren, ist nicht zur Ruhe gekommen.“[22]

Diese 180 Jahre alten Erkenntnisse setzen sich in der heutigen Nephrologie nur langsam durch.

Nephrologische DiagnosenBearbeiten

NierenersatztherapienBearbeiten

  • Dialyse: Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Peritonealdialyse
  • Nierentransplantation: Nierentransplantationsnachsorge, Therapie von Funktionsstörungen, Versagen, Abstoßung eines Nierentransplantates, Evaluation des Empfängers sowie bei Lebendspende des Spenders

Extrakorporale BlutreinigungsverfahrenBearbeiten

InterdisziplinaritätBearbeiten

Die Nephrologie hat viele Schnittstellen zu anderen Fächern. Interdisziplinäres Arbeiten gehört daher für Nephrologen zum klinischen Alltag.

  • Allgemeinmedizin: Durch die Überalterung der Gesellschaft und die steigende Inzidenz nierenschädigender Zivilisationserkrankungen (Diabetes mellitus, Hypertonie) wird die Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung (CKD) zunehmen. Für diese Herausforderungen ist die Zusammenarbeit zwischen Hausärzten/Allgemeinmedizinern und Nephrologen wichtig. Gemeinsames Ziel ist, die Patienten zu stratifizieren, die frühzeitig einer nephrologischen Versorgung bedürfen, um die CKD-Progression aufzuhalten/zu verlangsamen.
  • Kardiologie: Herz- und Niereninsuffizienz bedingen sich gegenseitig, man spricht auch vom kardiorenalen Syndrom. Daher besteht eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen diesen beiden Disziplinen. Weitere Schnittmengen sind die Themen Bluthochdruck, Atherosklerose und Anämie. Auch die Therapie von schwer herzinsuffizienten Patienten (ohne Nierenbeteiligung) mit der Peritoneal-Dialyse, die der Nephrologe durchführt, zeugt von der engen Kooperation beider Fächer.
  • Diabetologie: CKD als Folge von Diabetes mellitus: Über 30 % aller terminalen Niereninsuffizienzen sind auf Diabetes zurückzuführen, die nephrologische Vorsorge wurde daher auch im Disease Management Programm Diabetes verankert. Die Zusammenarbeit von Diabetologen und Nephrologen ist daher bei der Versorgung diabetischer Patienten wesentlich.
  • Urologie: Schnittstellen beider Disziplinen sind: Harnwegsinfektionen, Nierentumoren, postrenales Nierenversagen – und natürlich die Nierentransplantation. Der Urologe (oder ein anderer Transplantationsmediziner/-Chirurg) führt die Operation durch, Vorbereitung, Assessment des Patienten (bzw. von Spender und Empfänger bei Lebendspende) sowie Nachsorge liegen in den Händen des Nephrologen.
  • Gefäßchirurgie: Durch die Implantation von Shunts (Cimino-Shunts, Dialyse-Fisteln) und Dialysekathetern besteht auch eine enge Zusammenarbeit zwischen Nephrologen und Gefäßchirurgen bei der Versorgung von Dialysepatienten.
  • Intensivmedizin: Beim akuten Nierenversagen arbeiten Nephrologen und Intensivmediziner interdisziplinär zusammen.
  • Rheumatologie: Bei der rheumatoiden Arthritis kann es im Rahmen der Erkrankung, aber auch iatrogren bedingt (Gold- und Penicillaminnephropathie) zu renalen Folgeschäden kommen. Ebenso kann die sekundäre Amyloidose in Folge der rheumatoiden Arthritis zu Nierenschäden führen. Bei diesen Krankheitsbildern sowie bei Gicht (Hyperurikämie), Sarkoidose oder systemische Lupus erythematodes (SLE) kann interdisziplinäre Arbeit zwischen Rheumatologen und Nephrologen erforderlich sein.
  • Hämatologie und Onkologie: Retroperitoneale Lymphome und Metastasen können zur Hydronephrose mit Niereninsuffizienz führen. Außerdem können bei zahlreichen Tumoren (Melanom, Bronchialkarzinom, gastrointestinalen Tumoren, Hypernephrom, Plattenepithelkarzinom) eine Proteinurie oder ein nephrotisches Syndrom auftreten. Auch können durch die Tumortherapie Nierenschädigungen entstehen, in einigen Fällen kann es zum akuten Nierenversagen kommen. Darüber hinaus ist bei etwa 50 % der Patienten mit multiplen Myelom eine Nierenbeteiligung nachweisbar. Onkologie und Nephrologie haben also eine große Schnittmenge.
  • Pharmakologie: Viele Medikamente sind nephrotoxisch und können insbesondere bei Vorschädigungen der Niere zu einem Nierenversagen führen. Auch angesichts des demografischen Wandels ist die Zusammenarbeit zwischen beiden Disziplinen wichtig: Die Bevölkerung wird älter und Nierenfunktionseinschränkungen treten damit häufiger auf. Diese Patienten weisen eine andere Pharmakokinetik als Nierengesunde auf.
  • Gastroenterologie: Bei der Behandlung von leberkranken Patienten mit einem hepatorenalen Syndrom (HRS) sowie auch bei der Durchführung extrakorporaler Leberersatzverfahren (Leberdialyse) arbeiten Gastroenterologen und Nephrologen eng zusammen.
  • Lungenheilkunde: Viele Lungenkrankheiten verkleinern (nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus) das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate. Auch ohne eine Nierenkrankheit können Nierenersatzverfahren erforderlich werden. Außerdem wird die Nierentuberkulose von den Pneumonologen behandelt.

Innovationen aus der NephrologieBearbeiten

Zahlreiche medizinische Innovationen und übergreifende wissenschaftliche Erkenntnisse kommen aus dem Bereich der Nephrologie:

  • der Einsatz von Dialyseverfahren zur Behandlung der Herzinsuffizienz
  • der Einsatz von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren bei Infektionskrankheiten wie Enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) oder Ebola
  • der Einsatz von extrakorporalen Blutreinigungsverfahren bei Lipidstörungen wie der familiären essentiellen Hypercholesterinämie
  • Erkenntnisse zum Mineralstoffhaushalt und dessen Bedeutung, wie beispielsweise die Erkenntnis, dass die Hyperphosphatämie auch bei nierengesunden Menschen mit Risiken assoziiert ist.
  • Erkenntnisse zu den Mechanismen der menschlichen Alterung (untersucht am Extrem-Phänotyp der Urämie)
  • Erkenntnisse zur extraossären Verkalkung
  • Entwicklung innovativer Medikamente mit Indikationen auch außerhalb der Nephrologie wie Erythropoetin („Epo“) oder Calcimimetika.

WeiterbildungBearbeiten

Die Weiterbildungszeit beträgt 72 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten an einer Weiterbildungsstätte, davon 36 Monate in der stationären Basisweiterbildung im Gebiet Innere Medizin und weitere 36 Monate Weiterbildung in Nephrologie, davon sechs Monate internistische Intensivmedizin, die auch während der Basisweiterbildung abgeleistet werden können, und sechs Monate in der Dialyse. Bis zu 18 Monaten können im ambulanten Bereich abgeleistet werden.[26]

OrganisationenBearbeiten

Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) ist die Fachgesellschaft für klinische und wissenschaftliche Nephrologie und bündelt als Dachverband die Interessen aller auf diesem Gebiet tätigen deutschen Ärzte und Wissenschaftler. Die DGfN hat derzeit 2350 Mitglieder. Ihre Kernaufgaben sind neben der optimalen Versorgung von Patienten mit Nieren- und Hochdruckkrankheiten die Stärkung der nephrologischen Forschung und die nephrologische Fort- und Weiterbildung.

Die Vertretung der österreichischen Nephrologen ist die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie.

Auf Europäischer Ebene arbeiten die DGfN und die Österreichische Gesellschaft für Nephrologie eng mit der European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) und auf internationaler Ebene mit der American Society of Nephrology (ASN) und mit der International Society of Nephrology (ISN) zusammen.

In Deutschland sind die in der Praxis niedergelassenen Nephrologen im Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V. organisiert. Er vertritt die Gesamtheit der niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit nephrologischem Schwerpunkt auf der politischen Ebene, gegenüber Behörden und Krankenkassen, innerhalb der ärztlichen Standesorganisationen sowie in der Öffentlichkeit.

Für die Information von Patienten und Angehörigen sowie für die Aufklärung der Bevölkerung über die Prävention von Nierenerkrankungen zeichnet die Deutsche Nierenstiftung verantwortlich.

QuellenBearbeiten

EinzelnachweiseBearbeiten

  1. Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Verlag Urban & Schwarzenberg, Loseblattsammlung, München / Berlin / Wien 1973, 5. Ordner (Mem–Rz), ISBN 3-541-84005-6, S. N 52.
  2. Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1200.
  3. Brockhaus Enzyklopädie. 19. Auflage. 15. Band, Verlag Friedrich Arnold Brockhaus, Mannheim 1991, ISBN 3-7653-1115-4, S. 437.
  4. Duden: Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe. Dudenverlag, 10. Auflage, Berlin 2021, ISBN 978-3-411-04837-3, S. 552.
  5. Maxim Zetkin, Herbert Schaldach: Lexikon der Medizin, 16. Auflage, Ullstein Medical, Wiesbaden 1999, ISBN 978-3-86126-126-1, S. 1378.
  6. Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten. (= Medizinhistorische Schriftenreihe der Studienreihe Boehringer Mannheim, Band 2), Mannheim 1972.
  7. F. Scaroina: Nephròs: cronache e convinzioni alla scoperta dei reni. Pintore editore, Turin 2002, S. 176.
  8. „Laß der Gottlosen Bosheit ein Ende werden und fördere die Gerechten; denn du, gerechter Gott, prüfest Herzen und Nieren.“ Psalm 7,10.
  9. Professor Priscilla Kincaid-Smith, nephrologist, Australian Academy of Science, Interview by Dr Max Blythe in 1998.
  10. Johann Georg Krünitz: Oeconomische Encyclopädie, Berlin 1850, Band 202, S. 330.
  11. Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 254. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin / New York 1982, ISBN 3-11-007187-8, S. 811.
  12. Carl Ludwig: Nieren und Harnbereitung. In: Rudolf Wagner (Hrsg.): Handwörterbuch der Physiologie mit Rücksicht auf physiologische Pathologie. Vieweg, Braunschweig 1844.
  13. Hermann Straub, K. Beckmann: Allgemeine Pathologie des Wasser- und Salzstoffwechsels und der Harnbereitung. In: Lehrbuch der inneren Medizin. 4. Auflage. 2. Band, Verlag von Julius Springer, Berlin 1939, S. 8.
  14. Zitiert nach Fritz Munk: Pathologie und Klinik der Nephrosen, Nephritiden und Schrumpfnieren. Urban & Schwarzenberg, Berlin / Wien 1918, S. 86.
  15. Max Bürger Altern und Krankheit. 2. Auflage, VEB Georg Thieme Verlag, Leipzig 1954, S. 529; analog auch in der 3. Auflage, Leipzig 1957, S. 602.
  16. W. Kaiser: Die halleschen Ordinationsjahre von Franz Volhard (1872–1950). In: Hans Erhard Bock, Karl-Heinz Hildebrand, Hans Joachim Sarre (Hrsg.): Franz Volhard – Erinnerungen. Schattauer Verlag, Stuttgart 1982, ISBN 3-7845-0898-X, S. 212.
  17. Franz Volhard: Die doppelseitigen hämatogenen Nierenerkrankungen. In: Gustav von Bergmann, Rudolf Staehelin (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin. 2. Auflage. 6. Band, 1. Teil, Verlag von Julius Springer, Berlin/ Heidelberg 1931, S. 18 und 21.
  18. Franz Volhard: Die doppelseitigen hämatogenen Nierenerkrankungen. In: Gustav von Bergmann, Rudolf Staehelin (Hrsg.): Handbuch der inneren Medizin. 2. Auflage. 6. Band, 1. Teil, Verlag von Julius Springer, Berlin/ Heidelberg 1931, Kapitel: „Die Niereninsuffizienz.“ S. 86–220, Zitat S. 86. – Anmerkung: Die Erwähnung des roten Faden erinnert an seinen Vater: Ein noch heute (in Chemikerkreisen) geläufiger Aphorismus stammt von Jacob Volhard: „Das Indigoblau zieht sich wie ein roter Faden durch die Geschichte der Organischen Chemie“.
  19. Franz Volhard: Teilfunktionen der Nieren, örtliche Diagnostik. In: Handbuch der inneren Medizin. 2. Auflage. 6. Band, 2. Teil, S. 84 und 176.
  20. Eberhard Buchborn: Störungen der Harnkonzentrierung. In: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage. 8. Band, 1. Teil, ISBN 978-3-642-95038-4, S. 552.
  21. Zitat: Eberhard Buchborn: Störungen der Harnkonzentrierung. In: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage. 8. Band, 1. Teil, ISBN 978-3-642-95038-4, S. 553.
  22. Walter Frey, Friedrich Suter: Handbuch der inneren Medizin, 4. Auflage, Springer-Verlag, Berlin/Göttingen / Heidelberg 1951, S. 283.
  23. KDIGO-Empfehlungen zur Definition und Therapie finden sich unter www.kdigo.org.
  24. Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten - Morbus Brightii, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949.
  25. Günter Thiele (Hrsg.): Handlexikon der Medizin, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore ohne Jahr, Band 3 (L–R), S. 1735.
  26. Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. Weiterbildung im Gebiet Innere Medizin. 2. Auflage. 2012. S. 54.

WeblinksBearbeiten