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Gesetzliche Krankenversicherung

krankenversicherung
Dieser Artikel behandelt die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland; für die Pflichtversicherung/gesetzliche Krankenversicherung in Österreich siehe Krankenversicherung in Österreich; für die obligatorische Krankenpflegeversicherung/soziale Krankenversicherung in der Schweiz siehe Krankenversicherung in der Schweiz; zur Situation in anderen Ländern siehe Krankenversicherung.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des deutschen Gesundheitssystems. Sie ist grundsätzlich eine verpflichtende Versicherung für alle Personen in Deutschland, die nicht versicherungsfrei eingestuft werden und die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben.[1] Die Mitgliedschaft kann unter bestimmten Voraussetzungen auch freiwillig erworben werden.

Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter im Reichsgesetzblatt vom 21. Juni 1883

Inhaltsverzeichnis

GeschichteBearbeiten

Die gesetzliche Krankenversicherung wurde in Deutschland durch das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883 als erste Leistung aus dem Bereich der Sozialversicherungen von Otto von Bismarck als Teil des deutschen sozialversicherungsrechtlichen Solidarsystems eingeführt, um die Arbeiterschaft für den Staat zu gewinnen. Es trat zum 1. Dezember 1884 in Kraft.[2][3] Zu diesem Zeitpunkt gab es bereits durch das Gesetz vom 29. April 1869 die gemeindliche Krankenpflegeversicherung in Bayern. Dabei handelte es sich um die ersten Gesetze überhaupt, die die soziale Sicherung der unteren Einkommensschichten bei Krankheit regelten. Der Personenkreis war begrenzt auf abhängig Beschäftigte mit einem Jahreseinkommen von höchstens 2000 Reichsmark in den Gewerbszweigen Bergbau, Industrie, Eisenbahn, Binnendampfschifffahrt, Handwerk und Gewerbe und gewährte im Krankheitsfall für höchstens dreizehn Wochen Arzt- und Arzneikosten, ein Krankengeld in Höhe der Hälfte des damals üblichen Tagelöhnerlohns, Wochenhilfeunterstützung und Sterbegeld. Die Finanzierung erfolgte zu zwei Dritteln durch die Arbeiter und zu einem Drittel durch die Arbeitgeber.[4] Zunächst bestand die Versicherungspflicht bei der Krankenkasse nur für diese Bevölkerungsgruppe mit meist geringem Einkommen. 1911 erging das Versicherungsgesetz für Angestellte. Damit wurde die Mitgliederbasis ausgeweitet.

Österreich verabschiedete nach deutschem Vorbild am 30. März 1888 ebenfalls ein Krankenversicherungsgesetz, dem Ungarn am 9. April 1891 folgte.

AufgabenBearbeiten

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V).

Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhen.[5] Dazu gehören z. B. (ergänzende) Leistungen bezüglich Verhütung von Krankheiten (Prävention), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe oder Rehabilitation.

Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie zum Beispiel Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus, sondern nach einem vom persönlichen Einkommen abhängigen festen Beitragssatz. Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist die weitgehende Abdeckung eines allgemeinen Lebensrisikos des Versicherten gegen für ihn nicht tragbare Krankheitskosten, die ihn finanziell überfordern würden.

Pflichtversicherte sind kraft Gesetzes versichert. Sie können deshalb grundsätzlich bereits dann Leistungen beanspruchen, wenn sie den Tatbestand der Versicherungspflicht, zum Beispiel die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung, erfüllen. Der Leistungsanspruch ist nicht davon abhängig, dass der Arbeitgeber auch tatsächlich Beiträge abgeführt hat.

LeistungenBearbeiten

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Buch Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

Der Umfang der Leistungen bestimmt sich dabei einerseits nach den Prinzipien, die in der gesetzlichen Krankenversicherung für die Leistungserbringung gelten (§ 2 Abs. 1 und § 12 SGB V), andererseits nach Maßgabe der Richtlinien, die der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 SGB V beschließt. Dabei werden grundsätzlich zugelassene Leistungserbringer tätig (Vertragsärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten). Geldleistungen werden von der Krankenkasse unmittelbar an den Versicherten ausgezahlt.

Zusätzlich zu den genannten und für alle Krankenkassen gesetzlich festgeschriebenen Leistungen werden von einigen Krankenkassen auch Wahlleistungen angeboten, für die der Versicherte einen gesonderten Wahltarif zahlen muss.

KrankenkassenBearbeiten

Von den Krankenkassen (auch gesetzliche Krankenkassen genannt) werden die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe des SGB V wahrgenommen.

Eine Krankenkasse als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung regelt ihren Haushalt eigenverantwortlich. Sie muss dabei gesetzgeberische Leistungsvorgaben erfüllen (Pflichtleistungen) und darf in einigen Fällen darüber hinausgehen (Satzungsleistungen). Ihre Betriebsmittel sollen nach § 260 Abs. 2 SGB V das 1,5-Fache einer Monatsausgabe nicht übersteigen. Durch Erhebung von Zusatzbeiträgen ist dies entsprechend zu regulieren.[6]

KassenartenBearbeiten

Man unterscheidet zwischen folgenden Kassenarten:

Die Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen hat heute aus Sicht der Versicherten keine Bedeutung mehr, denn für Versicherte gibt es nach § 175 SGB V ein Kassenwahlrecht.

 
GKV Mitgliederstatistik 2008[7]
Krankenkassen im Dezember 2016[8]
Anzahl bundesweit
geöffnet
regional
geöffnet
nicht
geöffnet
Mitglieder
(mit Rentnern)
Versicherte
alle Krankenkassen 117 42 46 29 55,8 Mio. 71,9 Mio.
Allgemeine Ortskrankenkassen 11 0 11 0 19,9 Mio. 25,6 Mio.
Betriebskrankenkassen 92 32 32 28 8,9 Mio. 11,9 Mio.
Innungskrankenkassen 6 3 3 0 4,0 Mio. 5,3 Mio.
Landwirtschaftliche Krankenkasse 1 0 0 1 0,5 Mio. 0,7 Mio.
Knappschaft 1 1 0 0 1,4 Mio. 1,7 Mio.
Ersatzkassen 6 6 0 0 21,0 Mio. 26,9 Mio.

Wahl der Krankenkasse und Wechsel der KrankenkasseBearbeiten

Die frühere automatische Zuweisung in eine Krankenkasse nach dem ausgeübten Beruf existiert seit 1996 nicht mehr. Seitdem besteht eine weitgehende Wahlfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die einzige Ausnahme gilt derzeit noch für die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die Landwirten vorbehalten ist.

Versicherte können nach § 173 SGB V wählen zwischen der örtlichen Ortskrankenkasse, einer örtlich zuständigen Ersatzkasse und einer Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn der Versicherte in einem entsprechenden Betrieb beschäftigt ist oder die Krankenkasse allgemein für alle Versicherten geöffnet ist. Die örtliche Zuständigkeit richtet sich wahlweise nach dem Wohn- oder dem Beschäftigungsort, bei Studenten zusätzlich nach dem Ort der Hochschule. Ferner kann der Versicherte die Krankenkasse wählen, in der er zuletzt Mitglied oder familienversichert war, sowie die Krankenkasse des Ehegatten. Die Wahlfreiheit hat ein Mitglied, sobald es handlungsfähig ist, das heißt ab dem 15. Lebensjahr. Familienversicherte haben keine Wahlfreiheit, ebenso Bezieher von Sozialhilfe.[9] Nach § 175 Abs. 1 SGB V gilt für zuständige Krankenkassen ein Kontrahierungszwang, sie dürfen Versicherte nicht ablehnen.

Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist seit dem 1. April 2007 ebenfalls für alle Versicherten geöffnet, die besonderen Leistungen der knappschaftlichen Versorgung sind aber nur Altmitgliedern zugänglich.

Versicherte, die Mitglied einer Krankenkasse werden, sind nach § 175 Abs. 4 SGB V für einen Zeitraum von 18 Monaten an diese Krankenkasse gebunden. Hiervon unberührt ist das Sonderkündigungsrecht des Versicherten, wenn die Krankenkasse erstmals einen Zusatzbeitrag erhebt oder diesen erhöht. Dies gilt auch bei einer Fusion zweier Krankenkassen.[10] Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate. Diese Regelungen gelten nicht, wenn der Versicherte mit der Absicht kündigt, in eine Familienversicherung zu wechseln.

Wählt der Versicherte einen Wahltarif, beträgt die Bindungsfrist nach § 53 SGB V je nach Art des Wahltarifs ein oder drei Jahre.

Quantitative Entwicklung der KrankenkassenBearbeiten

Anzahl der KrankenkassenBearbeiten

Im Jahr 1931 gab es in Deutschland noch 6985 Krankenkassen.[11]

1991 gab es 1209 Krankenkassen, 1993 insgesamt 1367 und am 1. Januar 2006 gab es 253 Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen.[12]

Die Zahl der Krankenkassen sollte nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden. Die Anzahl der Krankenkassen im Zeitablauf (Angaben zum Stichtag 1. Januar des jeweiligen Jahres) reduzierte sich seither durch die Schließungen von Krankenkassen (z. B. BKK Dasa Airbus und City-BKK) sowie durch Fusionen.

Fusionsverlauf jeweils zum 1. Januar[13]
Jahr 1970 1980 1990 1995 2000 2005 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Zahl der Krankenkassen 1815 1319 1147 960 420 267 221 202 169 156 146 134 132 124 118 113
Anzahl der Krankenkassen nach Kassenart
Kassenart 1/1994 1/1997 1/2000 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 7/2011 9/2012 1/2013 1/2014 7/2016 1/2017
AOK 236 18 17 17 17 17 17 16 15 15 14 12 11 11 11 11 11
BKK 706 457 337 255 229 210 199 189 171 155 131 119 112 109 107 92 87
IKK 165 43 32 24 19 19 17 17 15 14 8 7 6 6 6 6 6
Ersatzkassen 15 14 12 12 11 10 10 8 8 8 6 6 6 6 6 6 6
(LKK) SVLFG 21 20 20 10 9 9 9 9 9 9 9 9 9 1 1 1 1
Knappschaft / Sk 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Die Graphik zeigt die Minderung der Anzahl deutscher gesetzlicher Krankenkassen von 2008 bis heute.

 


Anzahl der Krankenkassen nach MitgliederanzahlBearbeiten

Anzahl der Krankenkassen nach Mitgliederanzahl
Mitgliederzahl 1/2003 8/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010 7/2011 7/2016
> 1.000.000 12 12 13 13 13 13 14 15 18
500.000–999.999 10 10 10 10 11 11 7 7 8
250.000–499.999 8 9 10 9 10 10 12 10 8
100.000–249.999 24 29 31 28 29 27 18 14 13
50.000–99.999 32 33 28 34 27 26 21 18 15
25.000–49.999 36 32 38 31 23 19 19 19 16
< 25.000 205 134 123 116 106 96 78 71 39
Gesamt 327 259 253 241 219 202 169 154 117

Prominente Beispiele der kassenartübergreifenden Fusionen sind die der TK mit der IKK-Direkt, der DAK mit mehreren Betriebskrankenkassen oder umgekehrt der Betriebskrankenkasse Mobil Oil mit der KEH Ersatzkasse. Stand 2014 ist die TK die mitgliederstärkste Krankenkasse Deutschlands.

Die ehemalige Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hält langfristig eine Anzahl von 30 bis 50 Kassen für ausreichend. Bedenkt man, dass nur 64 Krankenkassen über 50.000 Mitglieder haben, erschien bereits 2011 das Ziel erreicht: Von den 90 kleineren Kassen mit weniger als 50.000 Mitgliedern waren 32 „geschlossene“ Betriebskrankenkassen und nahmen mehr oder weniger am Marktgeschehen nicht teil. In dieser Größenklasse hatte sich in den 2000er-Jahren auch der größte Schwund eingestellt.[14]

Die zukünftigen Ausgaben für Pensionen der Dienstordnungsangestellten bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen und den Innungskrankenkassen erfordern den Aufbau von Rückstellungen von mehr als 10 Mrd. Euro, weil seit 2010 alle Krankenkassen insolvent gehen können und daher für diesen Fall vorsorgen müssen.[15][16] Eine Verordnung gibt die Berechnung der Zuweisungen zur Bildung dieser Rückstellungen bis zum Jahr 2049 vor.[17]

Gründung einer KrankenkasseBearbeiten

Die Gründung einer Krankenkasse richtet sich nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Im Fall einer Betriebskrankenkasse nach § 148 SGB V und im Fall einer Innungskrankenkasse nach § 157 SGB V. Der Arbeitgeber kann für einen oder mehrere Betriebe eine Betriebskrankenkasse errichten, wenn

  1. in diesen Betrieben regelmäßig mindestens 1000 Versicherungspflichtige beschäftigt werden und
  2. ihre Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist.

Wesentliche Voraussetzung für die Gründung ist demnach die Beschäftigtenzahl, nicht die Versichertenzahl. Nach der Gründung der Krankenkasse sind die Arbeitnehmer nicht verpflichtet, von ihrer Krankenkasse zur neu gegründeten Betriebs- oder Innungskrankenkasse zu wechseln.

Gemäß § 148 SGB V bedarf die Errichtung der Betriebskrankenkasse der Genehmigung der nach der Errichtung zuständigen Aufsichtsbehörde. Zuständig ist das jeweilige Gesundheitsministerium, bei bundesweit geöffneten Krankenkassen das Bundesversicherungsamt. Die Genehmigung darf nur versagt werden, wenn eine der in § 147 SGB V genannten Voraussetzungen nicht vorliegt oder die Krankenkasse zum Errichtungszeitpunkt nicht 1000 Mitglieder haben wird. Die Errichtung bedarf der Zustimmung der Mehrheit der im Betrieb Beschäftigten.

Insolvenzfähigkeit der KrankenkassenBearbeiten

Früher waren nur Kassen unter Bundesaufsicht insolvenzfähig. Seit Januar 2010 gilt diese Regelung auch für Krankenkassen unter Landesaufsicht. Alle Kassen müssen seitdem ihre Bücher nach einheitlichen und gleichen Vorschriften führen. Eine Anpassung an das Handelsgesetzbuch soll die Transparenz erhöhen.

Die Aufteilung und die Geltendmachung der Haftungsbeträge bei Insolvenz oder Schließung einer Krankenkasse sind in einer entsprechenden Verordnung geregelt.[18]

MitgliedschaftBearbeiten

MitgliederstrukturBearbeiten

Der Krankenversicherungsschutz in der GKV kann im Rahmen einer Pflichtmitgliedschaft (insbes. Arbeitnehmer und Rentner), durch eine Familienversicherung oder als freiwillige Versicherung bestehen. Die Versicherten verteilen sich wie folgt auf diese Versicherungsarten (Stand 2016):[19]

Beginn und Ende der MitgliedschaftBearbeiten

Wann die Mitgliedschaft der einzelnen Versicherten beginnt und endet, ist in §§ 186 ff. SGB V geregelt. Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter beginnt danach mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis und endet außer durch Tod des Mitglieds vor allem mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis wieder endet. Mit dem Ende der Mitgliedschaft endet grundsätzlich auch der Leistungsanspruch (§ 19 Abs. 1 SGB V). Gemäß § 19 Abs. 2 SGB V besteht jedoch ein nachgehender Leistungsanspruch für längstens einen Monat nach Ende der Mitgliedschaft, solange keine neue Erwerbstätigkeit ausgeübt und keine Familienversicherung begründet wird. Der nachgehende Leistungsanspruch gilt entsprechend für familienversicherte Angehörige, wenn die Mitgliedschaft durch Tod endet (§ 19 Abs. 3 SGB V).

VersicherungspflichtBearbeiten

Der Kreis der versicherten Personen wird durch Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen. Versicherungsfrei sind die in § 6 SGB V genannten Personen. Hierzu zählen u. a. Beamte und Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

Seit dem 1. April 2007 besteht für nicht anderweitig gegen Krankheit versicherte Personen, die nicht selbständig oder versicherungsfrei sind, eine Auffangversicherungspflicht (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bzw. § 2 Abs. 1 Nr. 7 KVLG 1989), sofern sie nicht zuletzt privat krankenversichert waren oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatten.[20] Personen, die sich nicht bei einer Krankenkasse ihrer Wahl meldeten, mussten sämtliche ausstehenden Beiträge und obendrein einen Säumniszuschlag in Höhe von monatlich fünf Prozent entrichten. Mit dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung bestand vom 1. August bis zum 31. Dezember 2013 die Möglichkeit eines Schuldenerlasses, sofern nicht versicherte Personen sich in dieser Zeit bei einer Krankenkasse anmeldeten. Seit 2014 wird die Nachzahlung versäumter Beiträge in reduzierter Höhe fällig. Wer sich verspätet gesetzlich krankenversichert, muss pro Monat rund 43 Euro nachzahlen. Der Säumniszuschlag wurde auf monatlich ein Prozent reduziert.

Seit 2013 treten Personen, deren Versicherungspflicht oder Mitgliedschaft in der Familienversicherung endet und die nicht über einen anschließende Versicherung gegen Krankheit verfügen, nach § 188 Abs. 4 SGB V automatisch in die freiwillige Versicherung ein. Die Auffangversicherungspflicht kommt deshalb nur für Personen in Betracht, die zuvor nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren.

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert. Studenten sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Studenten (KVdS) versicherungspflichtig. Rentner sind grundsätzlich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) versicherungspflichtig.

Freiwillige VersicherungBearbeiten

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Das gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Diese müssen den Beitritt innerhalb von drei Monaten nach dem Ende der Pflichtmitgliedschaft anzeigen. Der Beitragssatz entspricht zwar dem einer gesetzlichen Krankenversicherung, wird aber voll (100%) bezahlt, da der Arbeitgeberanteil (50%) entfallt. Die Mindestbeitragsbemessungsgrenze liegt im Jahr 2017 mit 2231,25 € (bzw. 2178,75 € im Jahr 2017) um circa das fünffache höher als bei einem Angestellten (450 €). Mit einem Beitragssatz von 17,6% (Beispiel TK Summe aus 14% KV + 2,8% PV + 1 % Zusatzbeitrag) ergibt sich ein Mindestbeitrag von 397,17 €. Dies gilt auch, wenn man kein Einkommen hat.[21]

FamilienversicherungBearbeiten

Hauptartikel: Familienversicherung

Nach § 10 SGB V können die in Deutschland lebenden nicht versicherten Ehegatten, Lebenspartner und Kinder von Mitgliedern einer Krankenkasse beitragsfrei familienversichert sein.

Eine Familienversicherung scheidet aus, wenn der Familienangehörige hauptberuflich selbständig oder versicherungsfrei nach § 6 SGB V ist oder wenn er ein monatliches regelmäßiges Gesamteinkommen hat, das ein Siebtel der Bezugsgröße übersteigt (2013: 385 Euro). Bei einem Minijob kann das Einkommen bis 450 Euro betragen.

Kinder bzw. ihnen nach § 10 Abs. 4 SGB V gleichgestellte Stiefkinder, Enkel und Pflegekinder können bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert sein. Die Altersgrenze liegt bei der Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist, bei der Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn das Kind Schüler, Student oder Auszubildender ist oder wenn es ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder den Bundesfreiwilligendienst leistet. Für behinderte Kinder gibt es keine Altersgrenze.

Kinder sind nicht familienversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist.

Krankenversicherung nach Rückkehr aus dem AuslandBearbeiten

Wer aus dem Ausland nach Deutschland zurückkehrt, muss sich in derjenigen Krankenversicherung versichern, in der er zuletzt versichert war.[22]

  • Wer vor seinem Auslandsaufenthalt in Deutschland in einer Krankenkasse versichert war, kehrt auch in die gesetzliche Krankenversicherung zurück. Die Wahl der Krankenkasse steht ihm dabei frei.
  • Wer im Ausland gearbeitet hat, und dort sozialversichert war, kann bei der Rückkehr in eine deutsche Krankenkasse eintreten.
  • Wenn man noch nicht in Deutschland krankenversichert war, entscheidet der berufliche Werdegang über die Versicherungsart: War man im Ausland als Angestellter sozialversicherungspflichtig tätig, so muss man sich nach der Rückkehr nach Deutschland in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern. Selbstständige, die noch nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung waren, müssen sich dagegen privat krankenversichern.
  • Wer zuvor in Deutschland privat krankenversichert war, muss sich wieder in einer privaten Krankenversicherung versichern. Er hat dabei einen Anspruch darauf, von seiner früheren privaten Krankenversicherung wieder aufgenommen zu werden. Sie muss ihm zumindest eine Versicherung im Basistarif anbieten.
  • Eine Anwartschaftsversicherung kann notwendig werden, wenn das Mitglied seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt vorübergehend außerhalb der Grenzen der Bundesrepublik Deutschland hat, sodann nach Deutschland zurückkehrt und wieder Mitglied einer Krankenkasse werden will.

Nicht versicherte PersonenBearbeiten

Im Jahr 2003 waren laut Statistischem Bundesamt 188.000 Bundesbürger (nicht versicherte Selbstständige nicht erfasst) ohne jede Krankenversicherung. Damit hatte sich die Zahl seit 1995 verdoppelt. Für das Jahr 2005 wurde mit einer Steigerung auf 300.000 unversicherter Bürger gerechnet. Für 2007 wurde die Zahl auf 400.000 geschätzt.[23] Als ein Grund dafür wird oftmals wirtschaftlicher Druck, also ein Verzicht auf Krankenversicherung als Sparmaßnahme, angegeben. Bis zum 1. Januar 2009 gab es die Gruppe der gut verdienenden, absichtlich Nichtversicherten. Sie trugen ihr Krankheitsrisiko selbst und sparten sich die Kosten für Verwaltung und Umverteilungskomponenten einer Krankenkasse oder privaten Krankenversicherung. Im Jahr 2011 waren laut Statistischem Bundesamt nur noch 137.000 Personen in Deutschland nicht krankenversichert und hatten auch sonst keinen Anspruch auf Krankenversorgung. Dies entspricht einem Anteil von 0,2 % an der Gesamtbevölkerung.[24]

FinanzierungBearbeiten

Beitragseinnahmen und BundeszuschussBearbeiten

Die Krankenkassen finanzieren sich seit dem 1. Januar 2009 gemäß § 220 SGB V aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds und sonstigen Einnahmen, zu denen der kassenindividuelle Zusatzbeitrag zählt. Darlehensaufnahmen sind ausdrücklich nicht zulässig. In den Gesundheitsfonds gehen hauptsächlich die Beiträge aus der Hauptgruppe der erwerbstätigen Versicherten ein, der Arbeitnehmer, und ihrer Arbeitgeber.

Darüber hinaus leistet der Bund nach § 221 Abs. 1 SGB V[25] einen Zuschuss an den Gesundheitsfonds zur pauschalen Abgeltung der versicherungsfremden Leistungen pro Jahr in Höhe von 11,5 Mrd. Euro für 2013 und ab 2014 von 14,0 Mrd. Euro.

Beitragsbemessung und -tragungBearbeiten

Die Beiträge bemessen sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder (§ 226 SGB V). Beträge über der Beitragsbemessungsgrenze bleiben dabei unberücksichtigt. Die Tragung und Bemessung der Beiträge richtet sich nach der Art der Mitgliedschaft.

Beitragsberechnung nach VersichertengruppenBearbeiten

Die Beitragsberechnung unterscheidet sich je nach Versichertengruppe.

PflichtversicherteBearbeiten

Versicherungspflichtige ArbeitnehmerBearbeiten

Bei Arbeitnehmern wird der Beitrag am Brutto-Arbeitsentgelt bemessen (§ 226 SGB V), soweit es nicht die Beitragsbemessungsgrenze übersteigt (§ 223 SGB V). Was unter Arbeitsentgelt zu verstehen ist, ist in § 14 SGB IV definiert. Dem Arbeitsentgelt gleichgestellt sind Vorruhestandsgeld und Ausbildungsvergütungen (§ 226 SGB V). Bei versicherungspflichtig Beschäftigten trägt der Arbeitgeber die Hälfte des Beitrags. Darüber hinaus trägt der Arbeitnehmer den kassenindividuellen Zusatzbeitrag; im Übrigen tragen die Beschäftigten die Beiträge (§ 249 Abs. 1 SGB V). Der Arbeitgeber trägt den Beitrag allein für Beschäftigte, soweit Beiträge für Kurzarbeitergeld zu zahlen sind (§ 249 Abs. 2 SGB V).

Versicherungspflichtige RentnerBearbeiten

Neben dem Arbeitsentgelt der versicherungspflichtig Beschäftigten unterliegen auch Renten oder Versorgungsbezüge der Beitragspflicht (§ 226 SGB V) – Versorgungsbezüge, soweit sie wegen einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung erzielt werden (§ 229 SGB V).

Die Beiträge werden nach der Höhe der jeweiligen Brutto-Rente bemessen. Bei Beziehern gesetzlicher Renten trägt der Träger der Rentenversicherung die Hälfte der Beiträge nach dem um 0,9 % verminderten allgemeinen Beitragssatz; im Übrigen tragen die Rentner die Beiträge. Die Beiträge aus ausländischen Renten tragen die Rentner allein (§ 249 SGB V).

Bei Arbeitnehmern, die gegen ein monatliches Arbeitsentgelt bis zum oberen Grenzbetrag der Gleitzone (§ 20 Absatz 2 SGB IV) mehr als geringfügig beschäftigt sind, gelten gesonderte Regelungen (§ 249 Abs. 4 SGB V).

Geringfügig BeschäftigteBearbeiten

Der Arbeitgeber von geringfügig Beschäftigten hat für Versicherte, die in dieser Beschäftigung versicherungsfrei oder nicht versicherungspflichtig sind, einen Beitrag in Höhe von 13 % des Arbeitsentgelts dieser Beschäftigung zu tragen. Für Beschäftigte in Privathaushalten hat der Arbeitgeber einen Beitrag in Höhe von 5 % des Arbeitsentgelts dieser Beschäftigung zu tragen (§ 249b SGB V).

Freiwillig VersicherteBearbeiten

Freiwillig Versicherte tragen den Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich allein. (§ 250 Abs. 2 SGB V) Sind allerdings freiwillig Versicherte allein wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei, haben sie gegen den Arbeitgeber einen Anspruch auf einen Zuschuss zum Beitrag, der dem Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung eines vergleichbaren Pflichtversicherten entspricht. (§ 257 Abs. 1 SGB V)

Die genauen Regelungen zur Beitragshöhe richten sich seit dem 1. Januar 2009 nach § 240 SGB V und den hierzu erlassenen Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler des GKV-Spitzenverbandes. Im Grundsatz sind alle Einnahmen zu berücksichtigen, die dem allgemeinen Lebensunterhalt dienen, also Arbeitsentgelt, Zinsen, Mieteinnahmen, Versorgungsbezüge, Renten und sonstige Einnahmen, bei Selbständigen auch der Gründungszuschuss oberhalb eines gewissen Freibetrags.[26]

Sonstige VersicherteBearbeiten

Für Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung sowie die aufgrund des Bezugs von Übergangsgeld, Verletztengeld oder Versorgungskrankengeld zu zahlenden Beiträge trägt der zuständige Rehabilitationsträger (§ 251 SGB V).

Für Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen sowie für Beschäftigte in Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten und für behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht, trägt der Träger der jeweiligen Einrichtung die Beiträge allein. Für die beiden letztgenannten Gruppen werden die Beiträge durch die zuständigen Leistungsträger erstattet (§ 250 SGB V).

Beitragssatz und ZusatzbeitragBearbeiten

Beitragssätze in der GKV[27]
Zeitraum Beitragssatz Verteilung
durchschnittlich AG AN
1970 08,2 % je 4,1 %
1975 10,5 % je 5,25 %
1980 11,4 % je 5,7 %
1985 11,8 % je 5,9 %
1990 12,5 % je 6,25 %
1995 13,2 % je 6,6 %
2000 13,5 % je 6,75 %
2001 13,6 % je 6,8 %
2002 14,0 % je 7,0 %
2003 14,3 % je 7,15 %
2004 14,3 % je 7,15 %
Jan. bis Jun. 2005 13,8 % je 6,9 %
Jul. bis Dez. 2005 13,8 % 6,45 % 7,35 %
2006 13,4 % 6,25 % 7,15 %
2007 14,0 % 6,55 % 7,45 %
2008 14,0 % 6,55 % 7,45 %
Zeitraum Beitragssatz
einheitlich
Verteilung
allgemein ermäßigt AG AN
Jan. bis Jun. 2009 15,5 % 14,9 % 7,3 % 8,2 %
Jul. 2009 bis 2010 14,9 % 14,3 % 7,0 % 7,9 %
2011 bis 2014 15,5 % 14,9 % 7,3 % 8,2 %
seit 2015 14,6 % 14,0 % je 7,3 %
AN + Zusatzbeitrag

Der allgemeine Beitragssatz gemäß § 241 SGB V und der ermäßigte Beitragssatz gemäß § 243 SGB V sind seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 1. Januar 2009 für alle Krankenkassen und zahlenden Mitglieder einheitlich. Eine Anpassung kann nur durch die Gesetzesänderung an einen eventuell steigenden Finanzbedarf der Krankenkassen angepasst werden.[28]

Für Mitglieder, die keinen Anspruch auf Krankengeld erwerben, gilt der ermäßigte Beitragssatz. Letzteres gilt nicht für pflichtversicherte Rentner, auch wenn für die Beitragsberechnung ausschließlich Renten, Versorgungsbezüge und gegebenenfalls vorhandenes Arbeitseinkommen aus selbstständiger Tätigkeit zugrunde gelegt werden.

Freiwillig versicherte Selbstständige sowie Versicherte über die Künstlersozialkasse, die statt dem ermäßigten freiwillig den allgemeinen Beitragssatz zahlen, haben ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld. Oft wird diesen Personenkreisen der allgemeine Beitragssatz nur im Rahmen eines Wahltarifs angeboten, der meist eine dreijährige Bindung an die Krankenkasse zur Folge hat.

Die Beitragslast ist seit dem 1. Juli 2005 nicht mehr paritätisch auf Arbeitnehmer und Arbeitgeber verteilt. Bis 2014 mussten Arbeitgeber gemäß § 249 SGB V alter Fassung die Hälfte des um 0,9 Prozentpunkte reduzierten allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz tragen. Seit 2015 tragen Arbeitgeber gemäß § 249 Abs. 1 SGB V neuer Fassung die Hälfte der Beiträge des Mitglieds aus dem Arbeitsentgelt nach dem allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatz. Den übrigen Teil des Beitrags tragen die Arbeitnehmer. Den einkommensunabhängigen kassenindividuellen Zusatzbeitrag von 2009 bis 2014 beziehungsweise den einkommensabhängigen Zusatzbeitrag seit 2015, bei Beziehern gesetzlicher Renten und/oder Versorgungsbezügen erst seit 1. März 2015, müssen Mitglieder allein tragen.[29]

Im Gegenzug durften von 2009 bis 2014 gut wirtschaftende Krankenkassen Zuweisungen aus dem Fonds die ihren Finanzbedarf überstiegen in Form einer Prämienzahlung an ihre Mitglieder ausschütten. Sowohl die Einführung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrags als auch die Streichung einer Prämie berechtigen zur Kündigung.

Die Beitragsbemessungsgrenze, bis zu der der Krankenkassenbeitrag erhoben wird, liegt 2017 bei 4.350,00 Euro[30].

EigenbeteiligungBearbeiten

ZuzahlungBearbeiten

An einigen Leistungen haben sich die Versicherten in aller Regel durch Eigenanteile und Zuzahlungen zu beteiligen (Selbstbeteiligung). Es werden folgende Arten unterschieden:

  • Bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln beträgt die Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent der Kosten, mindestens jedoch fünf Euro, höchstens zehn Euro und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.
  • Bei der Versorgung mit Zahnersatz hat der gesetzlich Krankenversicherte einen Eigenanteil in Höhe von 35 % bis 50 % der Kosten der Regelversorgung selbst zu tragen, ferner die Mehrkosten bei gleich- und andersartigen Versorgungen.
Siehe auch: Bonusheft
  • Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.
  • Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen hat ein Versicherter sich je Kalendertag mit zehn Euro für maximal 28 Kalendertage im Jahr an den Kosten zu beteiligen. Im letzten Fall werden die Zuzahlungen einer vorausgegangenen Krankenhausbehandlung angerechnet.
  • Rehabilitationsmaßnahmen, die begrifflich keine Anschlussrehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je zehn Euro pro Tag zuzahlungspflichtig.
  • Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Kosten zuzüglich einer Gebühr von zehn Euro je Verordnung.
  • Vom 1. Januar 2004 bis zum 31. Dezember 2012 war einmal im Quartal bei Arzt-, Zahnarzt- oder Psychotherapeutenbesuchen, sowie im kassenärztlichen Notdienst oder bei Notaufnahme im Krankenhauses, von den Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Zuzahlung in Höhe von jeweils zehn Euro (Praxisgebühr) zu entrichten. Planmäßige Vorsorgeuntersuchungen waren hiervon befreit.

Entlastung in HärtefällenBearbeiten

Nach § 62 SGB V hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden Eigenanteile bzw. Zuzahlungen zu übernehmen, soweit sie eine bei dem Versicherten – ggf. unter Berücksichtigung seiner Angehörigen – individuell zu ermittelnde Belastungsgrenze übersteigen. Diese beträgt zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag. Bei frühzeitiger Beantragung wird unter gegebenen Umständen eine Befreiung von künftig anfallenden Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr oder für den Rest eines Kalenderjahres erteilt. Für die nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung versorgten Versicherten bedeutet dies, dass sie nie mit mehr Kosten belastet sein werden, als ihnen angesichts ihrer finanziellen Situation gesetzlich zugemutet wird.

Sozialhilfebezieher in vollstationären Einrichtungen können aufgrund ihrer eingeschränkten Leistungsfähigkeit ein sogenanntes Zuzahlungsdarlehen in Anspruch nehmen und in monatlich gleichmäßigen Raten zurückzahlen (§ 37 Abs. 2 SGB XII). Für diesen Personenkreis sowie für Bezieher von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung sind als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach § 28 Abs. 2 SGB XII maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II erhalten, ist als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur die Regelleistung nach § 20 Abs. 2 SGB II maßgeblich.

Gesetzlich Krankenversicherte werden gemäß § 55 SGB V beim Zahnersatz von den Eigenanteilen weitgehend befreit, wenn sie dadurch unzumutbar belastet würden. Siehe Härtefallregelung bei Zahnersatz.

Selbstbeteiligung in WahltarifenBearbeiten

Gemäß § 53 Abs. 1 SGB V können Krankenkassen in ihrer Satzung sog. Wahltarife vorsehen, bei denen die Mitglieder einen Teil der ansonsten von der Krankenkasse zu tragenden Kosten selbst übernehmen können. Im Rahmen des Selbstbehalts tragen die Versicherten ihr individuelles Risiko von Erkrankungen selbst, nicht die GKV-Versichertengemeinschaft.[31]

AusgabenBearbeiten

Der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. (vdak) summierte die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153,6 Milliarden Euro.

Patienten über 65 Jahre verursachten im Jahr 2006 47 % aller Krankheitskosten. 111,1 Mrd. Euro kostete die Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Pflege dieser Personen.[32] Im Schnitt betrugen die Kosten pro Ruheständler 6910 Euro, (270 Euro mehr als 2002).[33]

KrankenhausbehandlungBearbeiten

Die Ausgaben für Krankenhausbehandlung (ohne ambulante Behandlung und ohne Dialysekosten) betrugen im Jahr 2008 52,6 Mrd. Euro. Dies entsprach 32,7 % der Gesamtausgaben.

ArzneimittelBearbeiten

 
Arzneimittelausgaben (GKV-Bereich) in Milliarden €
* Hochrechnung Stand Feb. 2007
Quelle: Dt. Ärzteblatt (2007) 104:B-879

Für Arzneimittel wurden im Jahr 2008 von allen Ausgabenträgern gut 43,2 Mrd. Euro ausgegeben (+ 1,6 Mrd. Euro; + 3,7 %). Dabei wurden die stark überdurchschnittlichen Ausgabenanstiege für Arzneimittel der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung von einem Rückgang der Zahlungen der privaten Haushalte zum Beispiel im Bereich der Selbstmedikation abgemildert. Über einen längeren Zeitraum (von 2000 bis 2008) betrachtet, wird jedoch deutlich, dass die Aufwendungen aller Ausgabenträger für Arzneimittel mit einem durchschnittlichen jährlichen Anstieg von 4,0 % weitaus stärker als die gesamten Gesundheitsausgaben (+ 2,7 %) gewachsen sind.[34]

Ärztliche BehandlungBearbeiten

Im Jahre 2008 wurden für die ärztliche Behandlung (ohne Zahnärzte) 24,275 Mrd. Euro aufgewendet (15,1 % der Gesamtausgaben).[35]

Zahnärztliche BehandlungBearbeiten

Für die zahnärztliche Behandlung wurden 8,074 Mrd. Euro (5,0 %) und für Zahnersatz 2,918 Mrd. Euro (1,8 %) ausgegeben.[35]

PsychotherapieBearbeiten

Jährlich werden etwa 900 Millionen Euro über das gesetzliche KV-System an die Psychologischen Psychotherapeuten ausgeschüttet. In der Referenz findet sich jedoch kein Hinweis auf die Höhe der an die ärztlichen Psychotherapeuten verteilten Gelder.[36] Der oben angeführte Beitrag zu den Kosten von psychischen Krankheiten wurde aufgrund dargestellter Falschinformationen und Fehlinterpretationen von verschiedenen Seiten kritisiert.[37][38]

Psychotherapie wird in Deutschland von einem erheblichen Teil der 27.000 approbierten Psychologen und 23.000 psychotherapeutisch weitergebildeten Fach- und Hausärzten angewandt.[39] Die 250 deutschen Universitätsprofessuren in den „P“-Fächern kosten etwa 60 Mio. Euro im Jahr. Vier Milliarden Euro kostet die stationäre Psychiatrie – innerhalb derer auch viel Psychotherapie stattfindet, 0,5 Mrd. Euro die stationäre medizinische Rehabilitation, 0,2 Mrd. Euro die psychosomatische Krankenhausbehandlung, 0,5 Mrd. Euro die ambulante psychiatrische Behandlung und etwa 1,5 Mrd. die Richtlinienpsychotherapie, zusammen etwa sechs Milliarden Euro.

HeilmittelBearbeiten

Im Jahr 2008 betrugen die Ausgaben für Heilmittel, dazu gehören unter anderem Krankengymnastik, Massage, Ergotherapie und Sprachtherapie, 4,11 Mrd. Euro. Das waren 5,8 % mehr als im Vorjahreszeitraum.[35]

VerwaltungskostenBearbeiten

Verwaltungskosten in der Krankenversicherung
Jahr GKV
Gesamt-
ausgaben
Verwaltungs-
ausgaben
Anteil je Mitglied
1992 098,7 Mrd. € 5,2 Mrd. € 5,1 % 106 €
1994 118 €
1996 129 €
1998 135 €
2000 143 €
2002 157 €
2003 162 €
2004 160 €
2005 160 €
2009 160,9 Mrd. € 8,9 Mrd. € 5,5 %
Jahr PKV[40]
1992 011,7 Mrd. € 1,8 Mrd. € 15,6 %
2009 026,0 Mrd. € 3,7 Mrd. € 14,3 %

Der Anteil der Verwaltungsausgaben im Verhältnis zu den Gesundheitsausgaben der Krankenkassen in Deutschland stieg von 1992 bis 2009 um 0,4 Prozentpunkte an. Von den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahre 2009 über 160,9 Mrd. Euro entfallen 8,9 Mrd. Euro (5,5 %) auf die Verwaltungskosten. Im Jahre 1992 waren es 98,7 Mrd. Euro Gesundheitsausgaben und 5,2 Mrd. Euro Verwaltungskosten. Für die privaten Krankenkassen liegen die Verwaltungsleistungen 2009 bei 14,3 % und lagen 1992 bei 15,6 %.[41]

2003 wurde gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Vergleichsjahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen.

Die Verwaltungsausgaben verteilten sich 2008 wie folgt: Es entfielen 5,3 Mrd. Euro auf die Personalkosten der etwa 140.000 Mitarbeiter, 569 Mio. Euro für Pensionen, Zusatzrenten und Altersversorgung, 545 Mio. Euro für Beiträge an Krankenkassenverbände und Vereine, 131 Mio. Euro für Werbung, 77 Mio. Euro für Reisekosten, 23 Mio. Euro für Dienstwagen; 5,7 Mio. Euro wendeten die Kassen für das Personal zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf.[42]

Nach veröffentlichten Zahlen für das Jahr 2009 erhielten der Chef der TK ein jährliches Grundgehalt von 271.000 Euro, DAK-Chef Rebscher etwa 235.000 Euro, Barmer-Chefin Fischer etwa 203.000 Euro und GKV-Spitzenverbands-Vorstandsvorsitzende Pfeiffer 226.250 Euro. KBV-Vorstandschef Köhler erhielt im selben Zeitraum 260.000 Euro. Die Altersversorgungen kommen jeweils noch hinzu.[43]

Bürokratiekosten in ArztpraxenBearbeiten

Über bürokratische Kosten für bestehende Informationspflichten der niedergelassenen Ärzte berichtete das Statistische Bundesamt im Auftrag des Nationalen Normenkontollrats 2014, dass sie rund 4,3 Milliarden Euro verursachten.[44]

Unterschiede zwischen GKV und PKVBearbeiten

Die gesetzliche Krankenversicherung ist grundlegend anders strukturiert als die private Krankenversicherung (PKV). GKV und PKV unterscheiden sich auch grundlegend im Beitrags- und im Leistungsbereich.

StrukturBearbeiten

  • Maßgebliche gesetzliche Regelungen für die GKV ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch Fünfter Teil (SGB V), für die PKV sind das Versicherungsvertrags- und das Versicherungsaufsichtsgesetz (VVG und VAG) von Bedeutung.
  • Der versicherte Personenkreis ist in der GKV gesetzlich geregelt. Zu unterscheiden sind die Versicherung kraft Gesetzes, die freiwillige Versicherung und die Familienversicherung. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Eine freiwillige Mitgliedschaft ist möglich, wobei bei Einkommen über der Arbeitsentgeltgrenze der Höchstbeitrag entrichtet werden muss. Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Auch in der PKV besteht für die in § 193 Abs. 3 VVG genannten Personen eine Versicherungspflicht. Bei der PKV ist jedoch für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
  • Vor Aufnahme in die PKV findet im Gegensatz zur GKV eine Gesundheitsprüfung statt, die sich auf die Prämienhöhe auswirken oder zur Ablehnung des Versicherungsantrages führen kann.
  • Die PKV kann bei geringem individuellen Versicherungsrisiko im Vergleich zur GKV günstigere Tarife bei höherem Leistungsangebot anbieten. Das gilt insbesondere für junge Versicherte und Alleinstehende. Mit zunehmendem Alter und Änderung des Familienstandes kann sich dieser Vorteil zum Nachteil umkehren.
  • Ein Wechsel zwischen den Systemen unterliegt gesetzlichen Beschränkungen. Um aus der GKV in eine PKV wechseln zu können, muss in der Regel eine bestimmte Einkommensgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze) überschritten werden. Um zurück in die GKV zu gelangen, muss ein Tatbestand nach § 5 SGB V vorliegen, aus dem sich die Versicherungspflicht in der GKV ergibt, beispielsweise muss das Einkommen dauerhaft unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze gesunken sein. Vormals Selbstständige müssen zum Beispiel Arbeitslosengeld beziehen oder hauptberuflich ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis beginnen. Personen, die 55 Jahre oder älter sind, ist nach § 6 Abs. 3a SGB V der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt des Versicherungstatbestandes nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren und wenn sie oder ihr Ehe- oder eingetragener Lebenspartner davon mindestens 2,5 Jahre lang entweder versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen einer hauptberuflichen selbstständigen Tätigkeit nicht versicherungspflichtig waren.
  • Klagen gegen eine GKV sind öffentlich-rechtliche Streitigkeiten, die den Sozialgerichten zugewiesen sind (§§ 9, 55 SGG). Klagen gegen eine PKV sind bürgerliche Rechtsstreitigkeiten. Dafür sind die Zivilgerichte zuständig (§ 23 GVG). PKV-Versicherte können sich bei Meinungsverschiedenheiten mit ihrem Unternehmen zudem kostenfrei an den neutralen Ombudsmann bei der PKV oder an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht mit Sitz in Bonn (BaFin) wenden.

BeiträgeBearbeiten

  • Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision usw.) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird die Anfangsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Lebensalter, Beruf, Gesundheitsstatus) und dem gewünschten Versicherungsumfang berechnet. In der GKV steigen oder sinken die Beiträge automatisch mit dem Lohn bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze (diese wird in der Regel jährlich angehoben) sowie durch den gesetzlich vorgegebenen Beitragssatz, in der PKV steigt oder sinkt die Prämie aufgrund steigender Ausgaben des Versicherers etwa durch den medizinischen Fortschritt oder durch eine Überalterung der Versicherten. Alleinstehende ohne Vorerkrankungen zahlen bei frühem Eintrittsalter in der PKV in der Regel günstigere Beiträge als in der GKV. Der Beitrag steigt jedoch mit dem Alter[45] und kann sich später weit über dem Beitrag der GKV bewegen, wie die Stiftung Warentest 2003 und 2004 ermittelte.[46]
  • Bei abhängig Beschäftigten zahlt der Arbeitgeber für die PKV analog der GKV einen Anteil an der Krankenversicherung, indem er dem Beschäftigten einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung steuer- und sozialabgabenfrei mit der Entgeltabrechnung auszahlt. Den privaten Versicherungsbeitrag zahlt der Versicherte direkt an seinen Versicherer. Der Arbeitgeberanteil beträgt bei gesetzlich Versicherten die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes in Höhe von 14,6 %. Bei privat Versicherten zahlt der Arbeitgeber genau die Hälfte des PKV-Beitrags, aber maximal den gleichen Betrag wie für einen Versicherten in der GKV (§ 257 Abs. 2 SGB V).
  • Selbständige tragen immer die vollen Beiträge allein. Da die Beiträge, die von den Krankenkassen beworben werden, nur den vom Arbeitnehmer selbst zu zahlenden Anteil angeben (ohne Arbeitgeberanteil), sind die Beiträge in der GKV für Selbständige etwa doppelt so hoch wie die für abhängig Beschäftigte angegebenen. Die Beiträge sind für Selbständige jedoch nicht wirklich höher, da die Aufteilung in Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil nur die tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung in der GKV verdeckt.
  • PKV-Versicherte können auf die Höhe ihres Beitrages durch Anpassung ihrer Leistungsansprüche und durch die Höhe eines etwaigen Selbstbehalts Einfluss nehmen. Für GKV-Versicherte können die Kassen Wahltarife anbieten, die bei Übernahme eines bestimmten Selbstbehalts jährliche Bonuszahlungen (Prämien) oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.
  • Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um die im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageverfahren wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.
  • Gesetzlich Versicherte haben bei Beitragssteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse recht unkompliziert zu wechseln. Abhängig von ihrem Einkommen verändert sich die Beitragshöhe nicht. Privat Versicherte können den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies jedoch nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, etwa durch Zuschläge zum Beitrag oder Leistungsausschlüsse wegen Vorerkrankungen. Bei Verträgen, die nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurden, wird jedoch bei dem Vorversicherer geprüft, wie viel Altersrückstellungen gebildet wurden und diese auf den neuen Beitrag angerechnet (Portabilität von Altersrückstellungen).

LeistungenBearbeiten

  • Die Leistungen der GKV müssen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Derartige Leistungen können als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) von Versicherten auf eigene Rechnung in Anspruch genommen werden.[47] In der PKV ist der Versicherungsfall hingegen die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“. Ein Wirtschaftlichkeitsgebot existiert in der PKV in dieser Form nicht.[48] Die privaten Versicherer sind jedoch gesetzlich verpflichtet, bestimmten Personen eine Versicherung im Basistarif mit den Pflichtleistungen der GKV anzubieten.
  • Die Leistungen der GKV sowie mittelbar Leistungen der PKV im Standardtarif- und Basistarif werden im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sowie gemäß §§ 91, 92 SGB V in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse festgelegt, in der PKV dagegen durch privatrechtlichen Vertrag. Die Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung können Leistungen in GKV und PKV-Basis-/Standardtarif jederzeit im Rahmen ihrer Ermächtigung beschränken oder erweitern. Im privatrechtlichen Vertrag vereinbarte Leistungen gelten dagegen für die gesamte Vertragslaufzeit.
  • Gemäß dem in der GKV geltenden Sachleistungsprinzip erhält das Mitglied im Bedarfsfall eine Sachleistung (ambulante oder stationäre ärztliche Behandlung, Medikamente etc.). Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an die „Leistungserbringer“ (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken). Die Krankenkassen leiten die vereinnahmten Beiträge dazu seit dem 1. Januar 2009 an den zusätzlich mit Steuermitteln finanzierten Gesundheitsfonds weiter, der seine Mittel dann wiederum an die Krankenkassen verteilt. Über die Kassenärztlichen Vereinigungen werden sodann die Leistungserbringer vergütet. Unter bestimmten Voraussetzungen können gesetzlich Versicherte die Kostenerstattung wählen. Die PKV erbringt ihre Leistungen gegenüber den Versicherten stets nach dem Kostenerstattungsprinzip und erhält keine Zuschüsse aus Steuermitteln. Sie erbringt ihre Leistungen allein aus dem Beitragsaufkommen ihrer Versicherten.
  • In der GKV muss der Versicherte eine Patientenquittung ausdrücklich verlangen, um Abrechnungsdetails zu erfahren. In der PKV erhalten Versicherte vom Leistungserbringer eine Rechnung. Deren Betrag wird von der PKV ganz oder teilweise erstattet. Privat versicherte Patienten bezahlen Rechnungen selbst. Sie können sich die Rechnungen später vom Versicherer erstatten lassen oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrem Versicherer abrechnen (insbesondere Krankenhäuser bei stationärer Behandlung).
  • Die erstattungsfähigen Leistungen der PKV umfassen in der Regel die nach der GOÄ und der GOZ berechnungsfähigen Vergütungen. Maßgeblich ist jedoch der individuell vereinbarte Versicherungsvertrag. Art und Höhe der Leistungen unterscheiden sich daher sowohl nach Versicherer und Tarif als auch von den gesetzlich festgelegten Leistungen der GKV. Häufig sind die Leistungen der PKV bei nicht rezeptpflichtigen Arzneimitteln, Sehhilfen und Zahnersatz höher. Je nach Tarif und bei Leistungsausschlüssen können sie auch geringer ausfallen als in der GKV, zum Beispiel bei Psychotherapieleistungen.
  • Grundsätzlich erhalten PKV-Versicherte kein Krankengeld und keinen Zuschuss zu Kuren. Diese Leistungen können über eine Krankentagegeldversicherung versichert werden. Bei einer stufenweisen Wiedereingliederung zahlt die GKV in der Regel Krankengeld weiter; in der PKV wird bei einer Teil-Arbeitsunfähigkeit meistens kein Krankentagegeld mehr gezahlt.
  • Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ist der PKV-Versicherer unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz gesetzlicher Leistungen notwendig bleiben.[49]
  • Bei Kinderwunschbehandlungen gilt in der PKV das Verursacherprinzip (die Versicherung des Verursachers erstattet die Gesamtkosten), während in der GKV das Körperprinzip gilt (die Versicherung erstattet nur die Behandlung ihres jeweiligen Versicherungsnehmers). Hierbei liegt eine Versicherungslücke vor, wenn ein (infertiler) Mann gesetzlich versichert, seine (gesunde) Partnerin aber privat versichert ist.
  • Es heißt, Kassenpatienten werden zuweilen signifikant schlechter als Privatpatienten behandelt: Der Blutdruck sei nur bei einem Drittel aller Patienten (in Deutschland) gut eingestellt gewesen, bei den Privatpatienten signifikant besser als bei den Kassenpatienten.[50]

Siehe auchBearbeiten

LiteraturBearbeiten

  • Martin Albrecht, Wilhelm F. Schräder, Stephanie Sehlen (Hrsg.): Modelle einer integrierten Krankenversicherung. Finanzierungseffekte, Verteilungswirkungen, Umsetzung. Edition Sigma, Berlin 2006, ISBN 3-8360-8673-5.
  • Gerhard Bäcker u. a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. 3. Auflage, Band 2, Westdeutscher Verlag, Wiesbaden 2000, ISBN 3-531-13334-9.
  • Kay Bourcarde: Sozialreformen seit 1989 – Die Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung. In: Zeitschrift für Wachstumsstudien 1 (2005), S. 19–27, wachstumsstudien.de (PDF; 394 kB)
  • Mattias G. Fischer: Das Sachleistungsprinzip der GKV: Entstehung, Funktionen, Zukunft. In: H.-J. Blanke (Hrsg.), Die Reform des Sozialstaats zwischen Freiheitlichkeit und Solidarität, Mohr Siebeck, Tübingen 2007.
  • Ingrid Füller: Gesetzliche Krankenversicherung: die Leistungen der Kassen – Ihre Ansprüche als Patient. Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2005, ISBN 3-933705-66-5.
  • Stefan Muckel: Sozialrecht. 2. Auflage, Verlag C. H. Beck, München 2007, ISBN 3-406-52632-2.
  • Anita Pfaff: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung. Einflussfaktoren und Optionen zur Weiterentwicklung, Edition Sigma, Berlin 2006, ISBN 3-8360-8676-X.
  • Raimund Waltermann: Sozialrecht. 8. Auflage, C. F. Müller Verlag, Heidelberg 2009, ISBN 3-8114-8103-7.
  • Guido W. Weber: Marketing in der gesetzlichen Krankenversicherung – Kundenbindung in einem regulierten Wettbewerb. Shaker Verlag, Aachen 2012, ISBN 978-3-8440-1098-5 (Inhalt und Leseprobe).

WeblinksBearbeiten

EinzelnachweiseBearbeiten

  1. Vgl. dazu § 5 und § 6 SGB V.
  2. Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter, RGBl. 1883, 73–104.
  3. Zur Entstehung des Krankenversicherungsgesetzes von 1883 und zur Krankenversicherung im 19. Jahrhundert vgl. Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik 1867 bis 1914, I. Abteilung: Von der Reichsgründungszeit bis zur Kaiserlichen Sozialbotschaft (1867–1881), 5. Band: Gewerbliche Unterstützungskassen, bearbeitet von Florian Tennstedt und Heidi Winter, Darmstadt 1999; Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik 1867 bis 1914, II. Abteilung: Von der Kaiserlichen Sozialbotschaft bis zu den Februarerlassen Wilhelms II. (1881–1890), 5. Band: Die gesetzliche Krankenversicherung und die eingeschriebenen Hilfskassen, bearbeitet von Andreas Hänlein, Florian Tennstedt und Heidi Winter, Darmstadt 2009; Quellensammlung zur Geschichte der deutschen Sozialpolitik 1867 bis 1914, III. Abteilung: Ausbau und Differenzierung der Sozialpolitik seit Beginn des Neuen Kurses (1890–1904), 5. Band, Die gesetzliche Krankenversicherung, bearbeitet von Wolfgang Ayaß, Florian Tennstedt und Heidi Winter, Darmstadt 2012.
  4. Michael Stolleis: Geschichte des Sozialrechts in Deutschland. Ein Grundriss. Lucius & Lucius. Stuttgart. 2003. ISBN 3-8252-2426-0, S. 78.
  5. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.
  6. Reform aktuell: Entschuldung. Allgemeine Ortskrankenkasse#Der AOK-Bundesverband, abgerufen am 23. April 2010.
  7. Grafik erstellt am 21. Oktober 2008.
  8. Informationen des Bundesgesundheitsministeriums rund um Mitglieder und Versicherte der GKV Januar bis Dezember 2016 (PDF-Datei; 810 kB), abgerufen am 2. Januar 2017.
  9. BSG, 8. März 2016, AZ B 1 KR 26/15 R
  10. Bundessozialgericht, 2. Dezember 2004, AZ B 12 KR 23/04 R.
  11. Walter Schuhmann, Ludwig Brucker: Sozialpolitik im neuen Staat. W. Rink u. B. Krause, Berlin 1934, S. 356.
  12. Laut Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
  13. gkv-spitzenverband.de jeweils zum 1. Januar.
  14. Fusionen Gesetzliche Krankenkassen 2011. (Memento vom 1. Juni 2011 im Internet Archive)
  15. Krankenkassen müssen Milliarden-Loch stopfen. In: Welt Online. 18. Januar 2008 (welt.de [abgerufen am 4. Februar 2016]).
  16. Drucksache 283/11. Bundesrat, 20. Mai 2011, abgerufen am 4. Februar 2016 (PDF).
  17. KK-AltRückV – Verordnung zur Bildung von Altersrückstellungen durch die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände. In: www.gesetze-im-internet.de. Abgerufen am 4. Februar 2016.
  18. Verordnung zur Aufteilung und Geltendmachung der Haftungsbeträge durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei Insolvenz oder Schließung einer Krankenkasse vom 4. Januar 2010 (BGBl. I S. 2), die durch Artikel 14 des Gesetzes vom 22. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2983) geändert worden ist.
  19. Grafik auf sozialpolitik-aktuell.de
  20. Im Einzelnen: Krug: In: Soziale Sicherheit in der Landwirtschaft. Heft 3/2007, S. 203 ff. (PDF).
  21. TK: Beiträge für freiwillig Versicherte. TK, 2017, abgerufen am 25. August 2017.
  22. Bundesgesundheitsministerium, Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Auslandsrückkehr.
  23. 400.000 ohne Versicherung – Arztbesuch ein Luxus? n-tv.de, 24. Juli 2007.
  24. Weniger Menschen ohne Krankenversicherungsschutz.
  25. in der ab dem 1. Januar 2013 geltenden Fassung des Haushaltsbegleitgesetzes 2013 vom 20. Dezember 2012, BGBl. I S. 2781.
  26. Einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) vom 27. Oktober 2008
  27. Entwicklung der Beitragssätze und der Bemessungsgrenzen in der Sozialversicherung Statistik Baden-Württemberg
  28. Neufassung des § 241 SGB V zum 1. Januar 2011 durch Artikel 1 Nr. 17 GKV-Finanzierungsgesetz vom 22. Dezember 2010, BGBl. I, Seite 2309, 2313.
  29. § 242 SGB V in der ab dem 1. Januar 2015 geltenden Fassung, Artikel 1 Nr. 18 GKV-FQWG
  30. §§ 3 und 4 Abs. 2 der Sozialversicherungs-Rechengrößenverordnung 2017
  31. Susanne Plettner: Vertragswettbewerb in der GKV unter wettbewerbsrechtlichen Gesichtspunkten Frankfurt (Main): Peter Lang, 2010, ISBN 3-631-60339-8
  32. Wiesbadener Kurier, 6. August 2008, zitiert nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden
  33. BILD, 6. August 2008, zitiert nach Statistisches Bundesamt (Destatis), Wiesbaden
  34. destatis Gesundheitsausgaben
  35. a b c BMG, Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2008
  36. Helmut Laschet: Fernab vom kranken Gemüt. In: Ärzte Zeitung. 3. Juli 2008, S. 5 (online [abgerufen am 6. November 2013]).
  37. aerztezeitung.de
  38. Verband der Vertragspsychotherapeuten e. V.
  39. Loew, Psychodynamische Psychotherapie (PDP) 2009; 8: 57
  40. Gesundheitsberichterstattung des Bundes
  41. Gesundheitsberichterstattung des Bundes
  42. BILD, 6. Februar 2010, S. 2
  43. Ärzte Zeitung, 10. März 2010, S. 6
  44. Rebecca Beerheide, Heike Korzilius: Man braucht einen langen Atem. Bürokratieabbau in der Arztpraxis. In: Deutsches Ärzteblatt. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), 11. Dezember 2015, S. 2120 –2022, abgerufen am 15. Dezember 2015 (PDF, 189 kB).
  45. Stiftung Warentest: Private Krankenversicherung: Magie der Zahlen, in: Finanztest 1/2003
  46. Stiftung Warentest: Private Krankenversicherung: Kostenfalle, in: test 6/2004
  47. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.): IGel-Checkliste. 2. Aufl., zuletzt geändert: Januar 2014.
  48. § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Private Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) auf pkv.de (PDF)
  49. § 6 der Musterbedingungen für die Private Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) auf pkv.de (PDF)
  50. Zitiert nach Auch Kardiologe patzt beim Hypertonus. In: Medical Tribune. 26. Januar 2007, S. 11.
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