| style="background-color:#FFFFFF;border-top:solid 1px #000;border-left:solid 1px #000;border-bottom:solid 1px #000" width="9" | | style="background-color:#FFFFFF;border-top:solid 1px #000;border-bottom:solid 1px #000;text-align:center" width="70" | {{{1}}} | style="background-color:#FFFFFF;border-top:solid 1px #000;border-right:solid 1px #000;border-bottom:solid 1px #000" width="9" | | style="border-bottom:1px solid #000" width="3" |