Homocystinurie

Krankheit
Klassifikation nach ICD-10
E72.1 Homocystinurie
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Die Homocystinurie ist eine relativ seltene angeborene Störung des Aminosäurestoffwechsels. Häufigste Ursache ist ein autosomal-rezessiv vererbter Defekt der Cystathionin-β-Synthase. Fällt dieses Enzym aus, ist der Syntheseweg von Cystein aus Methionin unterbrochen, was zur Anhäufung von Homocystein im Blutplasma und Homocystin im Urin führt.[1]

VerbreitungBearbeiten

Die Homocystinurie ist mit einer dokumentierten Rate von Neuerkrankungen von rund 1:157.000 nach Stand Daten der 90er-Jahre eine selten neu festgestellte Erkrankung; diese Inzidenz wurde auf Basis von Cut-Off-Werten für die im Rahmen der Stoffwechselstörung typischerweise ebenfalls pathologisch erhöhten Methionin-Werte bei Neugeborenen ermittelt.[2] Für einige Länder werden teils häufigere Inzidenzen berichtet, etwa für Irland mit einer erfassten Rate von 1:65.000 Geburten.[3] Jüngere, auf Basis von genetischen Tests durchgeführte Studien gehen teils von höheren Inzidenzen aus, die von 1:40.000 bis 1:15.000 reichen.[4][5] Inwiefern sich ein heterozygoter Fall ebenso in pathologisch erhöhten Homocystein-Werten und entsprechenden Folgen niederschlägt ist nicht vollständig klar[6]. Auf Basis von Hochrechnungen kommt der Stoffwechseldefekt häufiger als bislang angenommen ebenfalls in Deutschland vor, für das nach jüngeren Hochrechnungen von einer Prävalenz von 1:17.800 der klassischen, auf der Defizienz der Cystathionin-β-Synthase beruhenden Variante ausgegangen wird.[7] Dementsprechend läge gerade in der deutschen Population eine hohe Dunkelziffer unentdeckter Fälle vor. In Deutschland existiert kein Neugeborenenscreening auf diese Stoffwechselerkrankung, so wie es in einigen anderen Industrienationen der Fall ist. Weltweit höchste Verbreitung hat die Erkrankung in Qatar mit einem homozygoten Fall auf 1.800 Neugeborene.[8]

UrsacheBearbeiten

Der Krankheit liegt in den meisten Fällen ein Defekt der Cystathionin-β-Synthase (CβS) aufgrund einer autosomal-rezessiven Mutation des entsprechenden Gens auf dem Chromosom 21 (21q22.3) zugrunde. Andere Gendefekte betreffen die Synthese der MTHFR und seltener die Gruppe der Cobalamin-Gene MTRR (CB1E), MTR (CB1G), MMADHC (CB1D).[9] Mittlerweile sind mehr als 230 krankheitsbedingende Mutationen bekannt. Es handelt sich um den Verlust von Basen (Deletion) oder das Hinzukommen von Basen (Insertion) in den Verlauf des DNA-Strangs.[3]

KrankheitsentstehungBearbeiten

Homocystein kommt im Blut in drei verschiedenen Formen vor. 80–90 % sind beim Gesunden als Homocystein an Transportproteine gebunden. Die freie Fraktion besteht aus Homocystein verbunden mit Cystein, sowie als Dimer vorliegendes Homocystin, bei dem zwei Homocysteinaminosäuren über eine Disulfidbrücke verbunden sind.[3]

Die Höhe des Homocysteinspiegels im Blut und nicht die alleinige Präsenz einer Genmutation führt zur klinisch relevanten Ausprägung der Krankheit. Durch die erhöhte Blutkonzentration von Homocystein kommt es zu einer Schädigung der Gefäßinnenwand. Der genaue Mechanismus ist bisher noch unbekannt. Diese lässt sich bereits im Kleinkindalter als mangelnde Erweiterung des Gefäßes bei erhöhtem Durchfluss bei Homozygoten nachweisen. Infolgedessen kommt es zu einer sehr früh einsetzenden Arteriosklerose. Bei Heterozygoten ist der Mechanismus wie beim Gesunden erhalten.[10]

SymptomeBearbeiten

Die Homocystinurie kann eine Reihe von Symptomen an verschiedenen Organen bedingen. Dabei bestehen große Unterschiede in der Krankheitsausprägung: von Patienten, die fast alle Symptome und Komplikationen zeigen, bis zu Menschen, die keine klinisch fassbaren Symptome zeigen. Nach der Geburt sind die Kinder bis auf die charakteristischen Laborbefunde unauffällig. Vor dem zweiten Lebensjahr treten selten Symptome auf. Als häufigstes Symptom tritt ein Vorfall der Augenlinse auf. Dieser Befund ist bei 70 % der unbehandelten zehnjährigen Betroffenen feststellbar. Als frühestes Symptom tritt bei der Mehrheit der Patienten eine psychomotorische Retardierung bereits während der ersten beiden Lebensjahre auf. Diese ist irreversibel. Oft geht sie mit einer Kurzsichtigkeit einher. Ebenso besteht im Kindesalter bei der Hälfte der Patienten eine Osteoporose. Bei Formen mit schwach bis mittelstark ausgeprägtem Enzymmangel sind Patienten möglicherweise in Bezug auf Kognition unauffällig, wobei über Diagnosen insbesondere im Rahmen thromboembolischer Ereignisse sowie ebenso Osteoporose bei auffällig länglichen, feingliedrigem Knochenbau berichtet wurde. In 30–60 % wurde ein charakteristisches, dem Marfan-Syndrom ähnliches Aussehen mit überlangen Röhrenknochen und Spinnenfingerigkeit beschrieben. Rund die Hälfte der Patienten entwickelt im Laufe ihres Lebens eine psychiatrische Erkrankung. Rund ein Fünftel leidet an einer Epilepsie.[11]

Limitierend bezüglich der Lebenserwartung sind Thrombembolien, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Herzinfarkte sowie Schlaganfälle ausschlaggebend. Diese Symptome beruhen auf der Schädigung der Gefäße durch die erhöhten Aminosäurespiegel. Rund 30 % erleiden ein thrombembolisches Ereignis bis zum 20. Lebensjahr. Rund die Hälfte bis zum 30. Lebensjahr.[11]

DiagnoseBearbeiten

Neben den klinischen Symptomen stehen zur Sicherung der Diagnose je nach Ursache verschiedene Laborverfahren zur Verfügung. Vorrangig wird das Homocystein im Blut bestimmt.[12] Durch chromatographische Verfahren kann die Urinkonzentration von Homocystin festgestellt werden. Erste Hinweise auf die Erhöhung dieses Parameters liefert oft der Zyanid-Nitroprussid-Test. Der direkte Nachweis des Enzymdefekts gelingt durch die Kultivierung von Fibroblasten oder Amnionzellen (pränatale Diagnostik). Ein weiteres Verfahren der Früherkennung dieser Krankheit ist die Bestimmung der Konzentration von Methionin im Blut, das ebenfalls wie Homocystein durch den blockierten Stoffwechselweg aufgestaut wird und dementsprechend ansteigt. Die für die MTHFR-Mutation kann mittels PCR-basierter Sequenzierung gezeigt werden. Ein erhöhter Homocystein-Blutwert kann auf die Krankheit hinweisen, jedoch auch bei Menschen ohne Mutation aus ernährungsbedingten Gründen (B12- und Folsäurearme Diät) anwesend sein.[9]

TherapieBearbeiten

Die Therapie der häufigsten Form dieser Erkrankung besteht in der Umgehung der Stoffwechselblockade durch eine methioninarme und cystinreiche Diät mit der Zielsetzung einer Reduktion des Homocysteins und des Methionins im Blut. Bei geringer Aktivitätsminderung des defekten Enzyms kann eine Substitutionstherapie mit Vitamin B6 (Pyridoxin) – dem Kofaktor der Cystathionin-Synthetase – hilfreich sein. Andere Patienten sprechen auf Vitamin B6 nicht gut an. Die seltenen Formen sind oft durch eher normale oder niedrige Methioninwerte im Blut gekennzeichnet, sodass keine diesbezüglich restriktive Diät erfolgt. Zur Therapie kommen außer Vitamin B6 auch Folsäure, Vitamin B12 sowie Betain in Frage. Ferner werden zur Thromboseprophylaxe gerinnungshemmende Medikamente wie Acetylsalicylsäure eingesetzt. Die Prognose ist bei früher Diagnose und konsequenter Therapie insgesamt günstig.[13]

MedizingeschichteBearbeiten

Die Homocysteinurie wurde von zwei verschiedenen Forschergruppen 1962 in Nordirland und den USA unabhängig voneinander erstmals beschrieben.[14]

WeblinksBearbeiten

EinzelnachweiseBearbeiten

  1. Siegfried Zabransky: Screening auf angeborene endokrine und metabole Störungen: Methoden, Anwendung und Auswertung. Springer, Berlin 2013, ISBN 978-3-7091-6252-1, S. 260–261.
  2. M. Judith Peterschmitt, Jane R. Simmons, Harvey L. Levy: Reduction of False Negative Results in Screening of Newborns for Homocystinuria. In: New England Journal of Medicine. Band 341, Nr. 21, 18. November 1999, ISSN 0028-4793, S. 1572–1576, doi:10.1056/NEJM199911183412103.
  3. a b c S. Yap: Classical homocystinuria: vascular risk and its prevention. In: J Inherit Metab Dis. 2003;26(2–3), S. 259–265, PMID 12889665
  4. Miroslav Janošík, Jitka Sokolová, Bohumila Janošíková, Jakub Krijt, Veronika Klatovská: Birth Prevalence of Homocystinuria in Central Europe: Frequency and Pathogenicity of Mutation c.1105C>T (p.R369C) in the Cystathionine Beta-Synthase Gene. In: The Journal of Pediatrics. Band 154, Nr. 3, 1. März 2009, ISSN 0022-3476, S. 431–437, doi:10.1016/j.jpeds.2008.09.015, PMID 18950795, PMC 2653617 (freier Volltext).
  5. Helga Refsum, Åse Fredriksen, Klaus Meyer, Per M. Ueland, Bengt Frode Kase: Birth prevalence of homocystinuria. In: The Journal of Pediatrics. Band 144, Nr. 6, 1. Juni 2004, ISSN 0022-3476, S. 830–832, doi:10.1016/j.jpeds.2004.03.004, PMID 15192637.
  6. Helga Refsum, Åse Fredriksen, Klaus Meyer, Per M. Ueland, Bengt Frode Kase: Birth prevalence of homocystinuria. In: The Journal of Pediatrics. Band 144, Nr. 6, 1. Juni 2004, ISSN 0022-3476, S. 830–832, doi:10.1016/j.jpeds.2004.03.004, PMID 15192637.
  7. Michael Linnebank, Anja Homberger, Ralf Junker, Ulrike Nowak-Goettl, Erik Harms: High Prevalence of the I278T Mutation of the Human Cystathionine β-Synthase Detected by a Novel Screening Application. In: Thrombosis and Haemostasis. Band 85, Nr. 06, 2001, ISSN 0340-6245, S. 986–988, doi:10.1055/s-0037-1615951.
  8. J. Zschocke, M. Kebbewar, H. Gan-Schreier, C. Fischer, J. Fang-Hoffmann, J. Wilrich, G. Abdoh, T. Ben-Omran, N. Shahbek, M. Lindner, H. Al Rifai, A. L. Al Khal, G. F. Hoffmann: Molecular neonatal screening for homocystinuria in the Qatari population. In: Hum Mutat. 2009 Jun;30(6), S. 1021–1022, PMID 19370759
  9. a b Homocystinurie auf Genetics Home Reference der NLM
  10. D. S. Celermajer, K. Sorensen, M. Ryalls, J. Robinson, O. Thomas, J. V. Leonard, J. E. Deanfield: Impaired endothelial function occurs in the systemic arteries of children with homozygous homocystinuria but not in their heterozygous parents. In: J Am Coll Cardiol. 1993 Sep;22(3), S. 854–858, PMID 8354824
  11. a b B. Reulecke, J. Denecke: Diagnostik und Therapie der Homocystinurie. In: Kinder- und Jugendmedizin. 5/2009, S. 289–293.
  12. MTHFR-Polymorphismus C677T: Sinn und Unsinn der Diagnostik. In: Dtsch Arztebl. 2004; 101, S. A 3101–3105 [Heft 46].
  13. G.-A. v. Harnack: Therapie der Krankheiten des Kindesalters. Springer, Berlin 2013, ISBN 978-3-662-22537-0, S. 68–69.
  14. S. Yap: Homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency in Ireland: 25 years' experience of a newborn screened and treated population with reference to clinical outcome and biochemical control. In: J Inherit Metab Dis. 1998 Oct;21(7), S. 738–747, PMID 9819703